罗先生夫妇结婚多年未怀孕，妻子接受双侧输卵管积水腹腔镜手术治疗，术后积极试验怀孕1年以上未怀孕，经过2年以上的诊疗，夫妇最终接受了体外授精和胚胎移植技术(IVF-ET，通称试管婴儿)的辅助怀孕。夫妻俩抱着满满的希望在当地医院接受了第一次试管婴儿的妊娠，新鲜胚胎移植失败，之后进行了两次冷冻胚胎移植还没有怀孕。夫妻勇气再次帮助第二次试管婴儿怀孕，相继的3次胚胎移植带来了深刻的丧失。2014年，他们重燃希望来到广东省妇幼保健院生殖中心，刘风华主任仔细全面检查后，经过第一周期的新鲜胚胎移植，患者成功怀孕，最终生下了健康的龙凤胎。前几天，患者夫妇特意从当地来向刘风华主任献上锦旗感谢。
实际上，反复栽培失败的患者很常见，从什么方面可以提高试管婴儿的成功率呢？
10月怀孕，说明孕育胎儿的过程很长，但实际上这个过程不仅很长，而且应该说各个环节都要细致地控制才能得出错误的结果。精子和卵子结合形成受精卵，发育成胚胎，胚胎着床、临床妊娠(初期、中期、末期)，最后瓜熟蒂落。比如，胚胎着床怀孕的过程，就像种子在土壤中生根发芽的过程一样，胚胎是种子，内膜是土壤，子宫是家，女性的内部环境(包括内分泌、免疫、凝血等)是空气、水分、氧气等养分。如果其中一方有问题，就有可能不能正常怀孕。胚胎需要在排卵促进后获得卵子，在体外与男性精子受精形成，这是试管婴儿辅助妊娠的主体部分，因此试管辅助妊娠前应评价土壤、家、养分是否有利于种子的生根发芽，然后良好的卵子和精子
肥沃的土是怀孕的重要条件
如果没有营养丰富的土壤，种子很难发芽。常见的子宫内膜异常包括子宫内膜息肉、子宫腔粘连、子宫内膜过薄或过厚、子宫内膜炎(结核性子宫内膜炎和非结核性子宫内膜炎)等。
子宫内膜息肉就像土中的石头，其对生育的影响与石头的大小、数量和位置有着重要的关系。宫腔粘连是指由于各种因素导致子宫腔或者宫颈管内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和/或宫颈管相互粘连。多次人流术、清宫术、子宫内膜结核(肺结核结核或骨盆结核病史)、严重子宫腔感染、子宫肌瘤剥离术或剖腹术后，可损伤子宫内膜，发生子宫腔粘连。子宫内膜过薄或过厚可能影响妊娠成功。内膜过薄(目前尚未形成统一认识，临床上以<；7mm为基准)，妊娠机会下降，但并不意味着不能妊娠，已有文献报道内膜3.7-6mm患者成功妊娠的情况较多。
子宫内膜过薄的原因主要被认为是宫腔操作(例如多次人流、清宫术、诊察等)、克罗米芬、长期避孕药、子宫动脉高血流阻力等。
子宫内膜超过16-18mm的人对怀孕也有不良影响，内膜的异常增生和息肉可能存在。但是，现在很多文献报道，子宫内膜形态正常时，随着子宫内膜厚度的增加，妊娠率也在增加。因此，子宫内膜的厚度不能一刀切地评价，需要结合超声波下的子宫内膜形态。
子宫内膜炎根据病因可分为结核性子宫内膜炎和非结核性子宫内膜炎，子宫内膜这种土壤在炎症存在的情况下可以产生各种毒素和杀死细胞杀死精子，干扰胚胎的着床和继续妊娠，引起不育和流产。轻度结核性子宫内膜炎对内膜的损伤可能会逆转，但由于内膜结核往往隐藏疾病，发现宫腔粘连等病变较多，可能会丧失生育能力。
如何改善贫瘠的土壤？
对于这些异常，宫腔镜检查优先，宫腔镜在扩大倍数的情况下，可以更直观地观察宫腔形态和子宫内膜病变，同时进行治疗和定点的内膜活检，进行子宫内膜息肉切除术(因为息肉容易复发，所以多主张切除术)、宫腔粘连分离、子宫内膜活检等。但
由于宫腔镜检查相对昂贵，所以对于初次进行“试管婴儿”助孕的年轻患者，广东省妇幼保健院生殖中心常规通过B超引导下的宫腔造影对子宫内膜进行初步评估，若发现异常者则再进行宫腔镜检查。但是，对于多次移植失败者，即使超声波下宫腔造影没有发现问题，也建议进行宫腔镜检查，进一步调查原因。对于内膜过薄的人，建议采用各种方法，尽量改善内膜厚度，同时改善内膜血流。例如，通过使用改善内膜厚度和血流的药物，如补佳乐、芬通、促排卵药物、阿司匹林、*、中药等，或者通过理疗方法，例如局部电生理治疗、针灸等。对于子宫内膜过厚的人，多需要进行宫腔镜检查活检，明确内膜是否异常增生的患者的子宫内膜在生理日还很厚，表明子宫内膜剥离不完全，生理日可以进行子宫内膜刮除术，准备服用补佳乐进行内膜冷冻胚胎移植。临床发现许多患者通过这种方法成功怀孕。其原理是刮痧术有助于剥离未完全剥离的内膜，有助于新增生的内膜更加同步，刮痧术后子宫内膜局部发炎反应，这些炎症因子(非子宫内膜炎的炎症因子)有助于促进胚胎着床。
唯一的房子需要维修吗？
子宫这个家，接受胚胎，接受胚胎成长到足月。如果房子不够大或有一些畸形或部分墙异常，可能会影响种子的生根发芽。因此，对于IVF辅助妊娠前的女性患者，常进行子宫大小和形态的评价。对于子宫过小的女性意味着失去生育能力，只有极少数患者可以通过药物促进子宫的生长，最后还有机会怀孕。临床工作中，我们更常见的是墙异常(子宫肌瘤、子宫腺肌病等)和家畸形(子宫畸形)。子宫肌瘤与怀孕生子之间的关系复杂，需要根据不同情况（子宫肌瘤的大小、生长在子宫的部位、生育史等），区别对待。对于子宫腔内的粘膜下肌瘤，可能会妨碍未来胚胎的着床和流产。因此，无论有无症状(通常有月经过多或月经不畅的症状)，建议在怀孕前处理。目前，粘膜下肌瘤最好通过宫腔镜手术。子宫肌瘤直径超过4厘米的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤主张先去除子宫肌瘤再怀孕。如果肌瘤位于子宫的下端，即宫颈或其他部位的子宫肌瘤直径小于4厘米，但患者有不孕史或多次自然流产，或者找不到其他明确的原因，特别是接受试管婴儿助孕的患者多次胚胎移植失败，建议先去除子宫肌瘤，然后再怀孕。对于卵巢功能减退的患者，多主张先促排卵取卵后形成胚胎，并行胚胎冷冻，去除子宫肌瘤后，根据情况适时怀孕。子宫畸形中常需要手术矫正的类型有不完整/完全子宫纵隔、一些单角子宫合并残角子宫。由于子宫腺肌病难以完全清除病灶，只有部分在腹腔镜检查时同时进行子宫腺肌病减少术，多采用药物抑制腺肌病灶，采用长方案(注射2~3次达菲林)，尽量改善患者内部环境，提高妊娠机会。
养分该如何调配？
胚胎着床继续妊娠所需的养分，不仅仅是小子宫，还与母体的整体内环境有关。常见影响妊娠的多馀养分有内分泌异常、子宫内膜异位症、输卵管积水、母体免疫异常和凝血功能异常。常见的内分泌异常包括甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等，因此在进行试管助孕前应尽量进行相关调查。其中，多囊卵巢综合征是一种发病率高、异质性高的疾病，很多患者存在不同程度的黄体生成素高、雄激素过高、胰岛素抵抗等情况，尤其是对于胖患者。如果有这些异常，患者建议先减轻体重，服用达英-35、二甲双胍等药物治疗2~3周期后适时进入试管周期，有助于提高妊娠机会。否则，有可能增加流产机会。子宫内膜异位症可以通过多方面影响卵子质量及子宫内膜接受胚胎的能力，因此对于部分有明显痛经、较大的卵巢巧克力囊肿（大于4cm）的患者，我们建议可先行腹腔镜检查，尽量去除内异病灶，改善盆腔内环境，以期自然怀孕或者提高“试管”助孕成功率。输卵管积水亦是临床很常见的问题，积水可以通过输卵管倒流入宫腔，由于积水含有很多毒素物质，将降低子宫内膜对胚胎的接受能力，而且还有杀胚的作用。对于中重度的输卵管积水，多主张先腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术或者输卵管近端介入栓塞术，阻断积水倒流的通路，以减少积水对妊娠的影响。免疫异常是指机体本身产生对抗自身组织的抗体，这些抗体可能会影响妊娠或流产，常见的免疫异常指标有甲状腺相关抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗精子抗体、t淋巴细胞比例、封闭抗体。这些指标并不绝对影响妊娠，但多次胚胎移植失败或多次自然流产的患者，这些指标强调了意义。相应的治疗方案包括糖皮质激素、第三方淋巴细胞免疫疗法(通称免疫疗法)、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能异常，主要是指凝血功能亢进，即医学上的高凝状态或易栓症，主要表现在局部微血管的血流减少、缓慢，容易形成微血栓，影响妊娠和流产。临床上评价凝血功能异常的指标很多，对于多次胚胎移植失败和自然流产史者，主张进行凝血功能筛查。治疗主要用阿司匹林、肝素治疗。临床工作中，由于各种条件的限制，所有这些养分指标都不实际事先进行调查处理，因此有必要放矢地进行，更好地调配种子所需的养分。
优质的种子是怎样炼成的？
女性卵子与男性精子结合形成受精卵，进一步发育成胚胎，因此优质种子的精炼需要优质卵子和精子。卵子质量与年龄呈负相关关系，随着年龄的增长，女性生育力逐渐下降，35岁以后开始加速，38岁以后更加明显，卵子也逐渐变“老”，质量下降。因此，多年不育患者应尽快到正规医院进行不育全面检查，如果需要试管帮助怀孕，趁年轻是更好的选择。对于许多老年妇女或卵巢功能提前减退的妇女，一些药物可能会起到一定的改善作用，如维生素E、生长激素、二十二碳六烯酸等。试管婴儿帮助妊娠需要使用药物进行排卵促进治疗，以获得合理数量和优质卵子，采用不合理的排卵促进方案，扳机时机(通称夜针)和取卵时机不合理，或者医生经验不足，可能会影响卵子的数量和质量取出的卵子在体外与精子结合后形成的胚胎需要在体外继续培育几天，培育环境的好坏直接关系到种子的质量。对于过去试管助孕失败的患者，改变促排卵方案可能是康庄大道。有些患者年轻，但改善各种方法获得的卵子质量差，需要排除工作生活环境中外部的污染物、不良生活习惯等，尽量改善这些情况后再尝试妊娠。男性的因素也不容忽视，特别是精子DNA碎片，碎片率高的人容易出现胚胎质量差、胚胎不着床、着床流产。因此对于男性患者，亦应全面查体，改善生活作息习惯（如戒烟、戒酒、少熬夜等），多食用富含维生素及锌的食物，并可以通过药物改善精子质量。如此全方面调节，优质“种子”才会更容易炼成。
总之，怀孕其实是一个非常复杂细致的过程，需要好的土、家、养分、种子，这些都是必不可少的！
针对以上各种因素，生殖专业的医生需要对患者的病史进行全面、细致的采集，通过足够的检查来评估患者可能会影响怀孕的因素，进而制定诊疗方案。广东省妇幼保健院生殖中心在刘风华主任的领导下，秉承“细节决定成败”的理念，关注患者的每一个细节，注重诊疗的每一个环节，不断改善胚胎培养环境（番禺新院区），不断加强管理，并通过开办各种学习班、科内业务学习等方式提高全体医务人员的诊疗经验，近年来中心的“试管婴儿”助孕成功率逐年攀升，整体平均妊娠率从50%到现在55%以上，年轻患者高达64%，囊胚移植的妊娠率则可以达到70%以上。
专家指导:广东省妇幼保健院生殖健康与不孕科刘风华主任医生、广东省妇幼保健院生殖健康与不孕科徐丽清主治医生
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本文指导医生:徐丽清
广东省妇幼保健院生殖健康科主治医生擅长疾病:不孕、多囊综合征、多囊卵巢综合征、复发性疾病、复发性疾病等
