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摘要：脑积水是一种病因不明的脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水，以步态异常、进行性认知障碍、小便失禁的“三主征”为临床特征。其发病率随人群寿命的提高而增加。由于本病发生及进展较慢，临床工作中极易误诊、漏诊。一位79岁的大爷患病三年来呗多家医院误诊延误了病情，来我院就诊，手术治疗一个月痊愈。
【基本信息】男、79岁
【疾病类型】脑积水
【就诊医院】北京大学人民医院（三甲）
【就诊时间】2019年4月
【治疗方案】手术治疗（脑室腹腔分流手术）
【治疗周期】一个月
【治疗效果】行走困难、认知障碍及伴小便失禁症状明显改善
一、初次面诊
2019年4月20号，一位79岁的大爷来我院就诊，曾因“步态不稳伴反应迟钝三年余”先后就诊多家医院，被诊断为“脑萎缩、血管性痴呆、阿尔兹海默症等”，一般给予改善脑代谢的药物，但效果不佳。患者和我说他三年前开始出现双下肢走路无力，步幅小，后期出现反应迟钝、记忆力差，大小便失禁等症状，久病不治，因此前来我院就诊。患者初诊时表现出的行走困难、认知障碍等症状，当时给我的感觉是这位患者的病情特点非常突出，为进一步诊治，收治入院。
二、治疗经过
患者入院后，我安排他做了进一步检查，体格检查发现患者行走困难，CT影像学检查结果显示侧脑室前脚的最大横纹较前增加＞4mm，第三脑室横径＞6mm，Evan’s≥0.3，同时伴脑脊液外渗引起的脑室周围白质浸润。患者脑室明显扩大，脑室周围存在水肿，仅有轻度蛛网膜下腔间隙扩大，脑沟回不扩大。根据检查结果，确诊患者为特发性正常压力脑积水（INPH）。除此以外，我们还进行了脑脊液释放试验，试验后步态改善被认为是最有效的手术指征。因此我们决定进行脑室腹腔分流手术。患者手术前接受腰穿检查释放脑脊液，并行脑脊液检查以筛选手术患者，连续腰穿检查3d，每次释放脑脊液40~50mL，并测得颅内压6160mmH2O左右，观察患者步态明显改善。然后进行手术治疗，持续了3个小时，手术比较成功。在手术后第二天，我们再次对患者进行脑部CT检查，检查结果显示脑室系统扩张较前明显见好。患者在术后又进行抗感染治疗，住院治疗2周后患者恢复较好，因此出院了。出院时我给他开了改善认知功能的药物，让他回家继续服用。同时叮嘱患者适当运动，饮食禁油腻，辛辣的食物。
附图：术前头颅CT附图：术后1个月头颅CT三、治疗效果
术前患者有小便失禁，四肢无力，行动障碍等症状，经过周密的术前准备，精细的手术操作，完善的术后处理，症状明显改善，脑室系统扩张较前明显见好，小便能够自控，四肢无力消失，下地行走自如。脑积水“三主征”明显改善。术后一个月随访，脑积水症状消失，患者基本恢复正常。出院后，指导患者服用改善认知功能的药物，继续巩固治疗，取得了良好的治疗效果。
四、注意事项
1、患者居住的病房室温保持在18～21℃，湿度55%为宜，定时通风换气，保持病房空气流通。
2、要密切观察患者的伤口有无肿胀，压痛，有无波动感，注意排异反应等。同时要注意各通道的通畅性。
3、在饮食上早期应该禁食，等到肠鸣音恢复以后才可以进食，早期不应该进食容易产生气体的食物，如牛奶，必要的时候腹部毛巾湿敷以刺激肠的蠕动。
4、观察术后是否存在相关的并发症，如术后的感染，引流管堵塞，以及颅内出血的情况。
5、患者在日常生活中，饮食要选择清淡的，多吃蔬菜，水果等食物，禁忌高脂肪、高糖、辛辣、油煎的食品及白酒、咖啡等刺激性饮料。要保持心情的舒畅，保持良好的睡眠，多与人交流。多听一些舒缓流畅的音乐，参加一些户外活动，亲近大自然，培养琴棋书画的爱好，可陶冶性情，缓解焦虑。
五、个人感悟
患者初诊时表现出的行走困难、认知障碍等症状，当时给我的感觉是这位患者的病情特点非常突出，在治疗过程中，患者及家属都非常的配合，经常和我们交流病情，能及时反馈患者出现的新的症状以及恢复情况，对我们也是极其信任，作为医生我认为患者对治疗本身做到了最好的回馈。我们能够第一时间了解患者的情况，针对病情进行治疗方法的调整，患者也能知道自己每天都在恢复健康，让患者身心压力减小，对病情的恢复也极其有利。
关于脑积水这种疾病，我想表述一些自己的理解，脑积水是一种病因不明的脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水，以步态异常、进行性认知障碍、小便失禁的“三主征”为临床特征。其发病率随人群寿命的提高而增加。由于本病发生及进展较慢，临床工作中极易误诊、漏诊。除此以外，脑积水手术最常用的两种手术方式包括脑室-腹腔分流术和腰大池腹腔分流手术。无论是何种腹腔分流手术，术后最常见的并发症也是临床医生最害怕出现的并发症，即感染与出血。出血主要是因为穿刺道损伤或其它原因，患者术后压力变化导致颅内出血。感染是分流手术以后最常见并发症，因为一旦感染以后，单纯药物治疗很难使感染控制。感染发生以后，刚做完手术，植入体内的导管成为异物，分流管无法拔除，感染难以得到控制。早期主要观察患者意识状态、反应，判断患者术后是否恢复顺利。同时还要进行辅助CT检查，后期主要明确临床症状改善情况。大部分患者如果恢复顺利，则不进行过多干预。但如果患者出现分流过度或分流不足等相应症状，可以采取体外压力调整使患者得到相应改善。
